Болевой синдром коленных суставов

  Хронический болевой синдром коленных суставов наиболее частая причина обращения больных к врачам различного профиля. Пациенты с гонартрозом составляют 19-23% от общего числа пациентов с дистрофическими заболеваниями суставов, причем частота его с возрастом увеличивается. Этиология гонартроза многофакторна: функциональная перегрузка сустава, травма, последствия перенесенного артрита, как специфическое, так и неспецифическое воспаление суставов, хронический гемартроз, ишемия кости и остеонекроз, остеодистрофия, нейротрофические артропатии, эндокринные заболевания и др.

  Множество этиологических причин определяет разнообразие патогенетических механизмов развития остеоартроза, однако один из основных факторов патогенеза - приводящая к снижению эластичности и резистентности протеогликановая недостаточность хряща. Его разрушение и истончение в зонах перегрузки приводит к перераспределению микроциркуляции в субхондральной кости, и результат - субхондральный склероз и образование краевых костно-хрящевых разрастаний. По мере прогрессирования дистрофических изменений в субхондральной кости образуются очаги кистовидной перестройки и реактивного склероза, иногда с очагами асептического некроза. С многообразием факторов, лежащих в основе патогенеза гонартроза и ведущих к поражениям различных отделов коленного сустава, связано и существование различных мнений о целесообразности применения тех или иных медикаментов и процедур.

  Однако основной вопрос лечения болевого синдрома - источник боли и способы ее купирования. Успешное лечение остеоартрозов коленных суставов невозможно без целенаправленного воздействия на структуры, продуцирующие боль, которая не только приводит к ограничению объема движений в суставе с развитием вторичных изменений капсулы и сухожильно-связочного аппарата, но и вызывает патологические реакции, замыкающиеся по типу порочного круга.

  Однако до настоящего времени неизученными остаются вопросы инактивации этих болезненных участков методами мануального и физиотерапевтического воздействия. Не выявлена связь между возникновением болезненных участков в местах прикрепления капсулы сустава и локализацией, не определена их типичная локализация в зависимости от варианта сформировавшегося ограничения движений в и болевого синдрома в коленном суставе. Предлагаемая система консервативного лечения гонартроза с учетом миофасциального болевого синдрома - новая технология, позволяющая его купировать в минимально короткие сроки, добиться полного или значительного восстановления движений, существенно сократить сроки лечения больного, снизить стоимость медикаментозной терапии, предупредить рецидив заболевания.

  У пациентов с деформирующим артрозом и болевым синдромом коленного сустава в зависимости от клинического варианта нарушений движений пальпаторно определяют болевые зоны (сухожильные и фасциальные ТТ) в области коленного сустава и МТТ в мышцах нижней конечности. Основной принцип консервативного лечения гонартроза - направленная инактивация выявляемых ТТ параллельно проводимыми курсами мануального, физио-, кинезотерапевтического и медикаментозного воздействия. Рентгенологически ранние стадии артроза характеризуются неотчетливым и неравномерным сужением суставной щели, уплотнением костной поверхности эпифиза, легким заострением краев суставных поверхностей (СП). В дальнейшем наступают отчетливое сужение суставной щели, выраженный остеосклероз, субхондральные кисты. В поздней стадии наблюдается неконгруэтность СП, иногда с подвывихами, определяются значительные костные разрастания.

  Различают 4 стадии артроза:

    I - незначительное ограничение движений, при ультрасонографии - наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и гиалинового хряща;

   II - ограничение подвижности в суставе, сужение суставной щели, наличие краевых остеофитов, истончение гиалинового хряща до 2 мм;

  III - ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движении, образование грубых остеофитов крючкообразной формы, неравномерное истончение хряща до 1 мм, пролабирование мениска на 1/3 ширины, его дегенеративные изменения, субхондральный склероз и кисты;

  IV - выраженное сужение суставной щели до полного отсутствия ее визуализации, грубые массивные остеофиты по всем краям СП, деформация сустава, резкое ограничение его подвижности. По данным УЗИ - полное пролабирование мениска с деформацией его внутрисуставной части, дегенеративные изменения мениска, толщина гиалинового хряща менее 1 мм.

  Могут выявляться «суставные мыши», субхондральные кисты. Для начальной стадии заболевания характерно наличие синовита. При ультрасонографическом исследовании выявляют увеличение размеров верхнего заворота, избыток жидкости в нем, выпрямление складок синовиальной оболочки; которая может быть гиперэхогенной и гипертрофированной. Начало болезни незаметное. Сначала появляется небольшая боль при значительной нагрузке на сустав, которая быстро проходит в покое. Постепенно интенсивность и продолжительность боли увеличиваются. Она появляется после любой нагрузки, а также по ночам. Характерная особенность артрозной боли - ее возникновение к вечеру (после дневной нагрузки) и стихание после ночного отдыха. Однако в зависимости от непосредственной причины характер и время ее возникновения могут быть различными. Реактивный синовит вызывает «стартовую» боль при первых шагах больного, при дальнейшей ходьбе она исчезает и вновь появляется при продолжающейся нагрузке на сустав. При сопутствующем периартрите появляется боль только при определенных движениях, связанных с участием конкретного сухожилия.