Хроническая ишемическая болезнь сердца
Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется нарушением равновесия между поступлением кислорода в миокард и его потребностями. Определяется также коронарная недостаточность (недостаточный коронарный приток для обеспечения потребностей миокарда).
Коронарная недостаточность называется относительной, если она обусловлена чрезмерно высокими потребностями миокарда при сохранении нормального кровотока. Классическим примером является гипертрофия миокарда: во время усиленной нагрузки, когда нормальное коронарное кровообращение становится недостаточным для обеспечения работы увеличенной массы миокарда.
Хроническая ишемическая болезнь сердца называется абсолютной, если дисбаланс появляется вследствие уменьшения коронарного кровотока.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) определяется как поражение миокарда из-за нарушенного равновесия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в результате изменений в коронарном кровообращении. Синоним: коронарная болезнь.
К ишемии миокарда может привести любой патологический процесс, затрагивающий коронарные артерии, как органического характера (аномалии, воспаление, эмболия, сдавливание извне и т.д.), так и функционального (спазм). В абсолютном большинстве случаев (более 95%) в основе ишемии лежит стенозирующий атеросклероз основных ветвей коронарных артерий. Поэтому на практике термин ИБС означает атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Атеросклероз поражает артерии большого и среднего калибра эластического и мышечного типа и характеризуется очаговыми отложениями различных липидов, углеводов, элементов крови, соединительной ткани и кальция в интиме артерий, которые уменьшают просвет сосуда.
Синоним: атероматоз. Атеросклероз необходимо отличать от артериосклероза, который представляет собой дегенеративное уплотнение и гиалинизацию артерий и артериол (приобретают вид стеклянных трубок).
Термин коронарный тромбоз означает формирование тромба в венечной артерии, что может привести к инфаркту миокарда.
Коронарная окклюзия. Термин используется в случае полного закрытия просвета коронарной артерии любого генеза. Может привести к инфаркту миокарда.
Инфаркт миокарда определяется как очаг ишемического некроза (омертвления) сердечной мышцы, то есть возникший в результате недостаточного кровоснабжения.
Безболевая ишемическая болезнь сердца определяет случаи изменений ЭКГ, но без клинических проявлений, то есть определяется случайно.
Морфологические изменения при атеросклерозе
Классически описано три типа атеросклеротических изменений: липидные полоски, фиброзная бляшка и осложненные поражения.
Липидные полоски являются предшественниками более тяжелых повреждений и могут появиться уже в детском возрасте в тех же местах, где позже разовьются стенозирующие повреждения. Они представляют собой возвышения желтого цвета над стенкой сосуда и состоят из пенистых клеток.
Фиброзная бляшка - это более сложное атеросклеротическое повреждение, которое выступает в просвет артерии, иногда приводя к значительному сужению просвета сосуда.
Бляшка состоит из:
1. фиброзной "покрышки" (коллаген, протеогликаны, пенистые клетки), покрытой эндотелием;
2. клеточной зоны вокруг фиброзной "покрышки" (гладкомышечные клетки, лимфоциты и макрофаги, нагруженные липидами);
3. внутреннего некротического ядра (клеточные элементы, липиды, кристаллы холестерина и кальций).
Осложненная бляшка появляется в результате разрыва, надрыва (трещины) или изъязвления атеросклеротической бляшки. В зависимости от распространенности и расположения этих процессов, от структуры и содержания бляшки развиваются те или иные осложнения: тромбоз, местное кровоизлияние, гематома под бляшкой. В результате происходит частичное или полное сужение просвета сосуда. Именно поэтому осложненная бляшка является "нестабильной" структурой, которая клинически проявляется острым коронарным синдромом (ОКС).
Клинические проявления хронической ишемической болезни сердца
Атеросклероз коронарных артерий является причиной различных клинических форм ИБС, которые часто могут сосуществовать или чередоваться у одного и того же больного в разные промежутки времени: внезапная коронарная смерть, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда» нарушения ритма и проводимости, бессимптомная ишемия, сердечная недостаточность ишемического происхождения.
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и внезапная коронарная смерть объединены термином острый коронарный синдром (ОКС), или "острые ишемические синдромы", остальные формы составляют группу хронических коронарных синдромов.
В последние годы термин острый коронарный синдром все чаще используется в качестве "рабочего диагноза" впервые часы после поступления больного. Затем в зависимости от электрокардиографической картины, активности ферментов и других маркеров некроза (в первую очередь - тропонинов) и результатов исследований, визуализирующих движение стенки миокарда, выставляется окончательный диагноз нестабильной стенокардии либо острого инфаркта миокарда.