Перитонит воспаление брюшины человека

    Возбудители заболевания

  Микробный (бактериальный) перитонит: микрофлора желудочно-кишечного тракта; микробы, не относящиеся к ЖКТ, - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза. Основным возбудителями интраабдоминальной инфекции являются грамотрицательные бактерии, меньшая роль отводится грамположительным бактериям. В ряде случаев преобладают анаэробные микроорганизмы в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Наиболее тяжело протекает инфекция, вызванная госпитальными штаммами, из-за устойчивости к антибиотикам.

 

  Частота ассоциативных инфекций достигает 66-100%. Среди разновидностей ассоциаций преобладают варианты с участием не спорообразующих анаэробов и их сочетания с аэробами - до 95%. Асептический (абактериальный, токсико-химический). Особые формы: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный. При перитоните источниками инфицирования могут быть: червеобразный отросток, желудок и двенадцатиперстная кишка, женские половые органы, тонкая и толстая кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки и мочевой пузырь.

 

    Классификация и симптомы

  Диагностируют, в зависимости от выпота в брюшной - полости, серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный перитонит. Различают первичный (1%) и вторичный перитонит при воспалении. При первичном перитоните инфицирование брюшной полости происходит гематогенным, лимфогенным путями или через маточные трубы. При вторичном перитоните проникновение микрофлоры в брюшную полость происходит: из очагов инфекции при воспалительных заболеваниях различных органов (деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит); при травме живота с повреждением органов брюшной полости; при травме живота без повреждения органов; при перфорации полых органов; при несостоятельности анастомозов; при диагностических манипуляциях.

 

  Выделяют местный - отграниченный и неограниченный при воспалении, перитонит, занимающий одну анатомическую область; диффузный, выходящий за пределы одной области; разлитой, занимающий всю брюшную полость. Выделяют IV стадии перитонита: стадии I-III соответствуют стадиям интоксикации, стадия IV отражает полиорганную недостаточность (IVA - состояние компенсации жизненно важных органов, IVB - состояние декомпенсации).

 

    Фазы перитонита и воспаления:

  1)  предфаза (острый деструктивный процесс);

  2)  реактивная фаза;

  3)  токсическая фаза;

  4)  терминальная фаза;

  5)  тяжесть течения перитонита оценивают по балльной системе.

  Начинается клиника реактивной фазы перитонита остро в течение 24 часов от начала заболевания (при «перфоративных» перитонитах - в течение 12 часов). Жалобы больных на постоянные боли по всему животу, но преимущественно в области пораженного органа. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют обычную окраску. Больной несколько возбужден, часто лежит на боку на стороне патологического процесса, иногда стонет, с трудом изменяет положение тела, температура до 38град.С. Дыхание временами учащается. Тахикардия до 100-110 уд./мин.

 

  Артериальное давление нормальное или несколько повышено. При наличии застойных явлений могут быть изменения в легких - выслушиваются хрипы на фоне ослабленного дыхания, соответствующие изменения происходят и при вторичных пневмониях. Могут выслушиваться гемодинамические систолические шумы вследствие ускорения кровотока в полостях сердца. Язык сухой, обложен белесоватым налетом, отмечаются тошнота, иногда рвота съеденной пищей или желудочным содержимым. Живот в дыхании не участвует, не вздут. Кишечные шумы не выслушиваются, шума плеска нет.

 

  Живот напряжен во всех отделах, болезненный больше в зоне первичного очага. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, который более выражен также в зоне первичного очага перитонита, стула нет, но может быть 1-2 раза жидкий скудный стул из-за раздражения тазовой брюшины. Симптом Пастернацкого отрицателен. Диурез не нарушен, может возникнуть парадоксальная ишурия. Ректально - болезненность передней стенки прямой кишки; при влагалищном исследовании определяется болезненность заднего свода влагалища. Лейкоцитоз до 12-15 х 109/л. Анализ мочи, биохимия крови в пределах нормальных значений. II фаза - токсическая, развивается у больных в течение 24-48 ч с момента заболевания (кроме «перфоративных» перитонитов).

 

  Часто жалобы на боли по всему животу, без четкой локализации основного первичного очага. Больной лежит на спине или, реже, на боку с согнутыми ногами. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, отмечается желтушность склер, пастозность. Температура повышена до 39-40 °С. Дыхание учащено до 24-30 уд./мин, поверхностное. Сознание спутанное, температура тела субфебрильная. Дыхание частое (30 уд./мин и выше), поверхностное, при аускультации - ослабленное с обеих сторон, выслушиваются влажные хрипы. Возможно развитие отека легких.

 

  При ректальном и влагалищном исследовании изменения, аналогичные II фазе. Лабораторные данные: снижение количества лейкоцитов до нормальных значений, палочкоядерный сдвиг влево свыше 20%, появляются юные формы, выраженная лимфоцитопения (снижение лимфоцитов крови). СОЭ свыше 40 мм/ч, снижен гемоглобин. Протеинурия, измененные эритроциты, цилиндры в моче.