Обследование при острой сердечной недостаточности

  В этой статье поговорим про диагностическое медицинское обследование при острой сердечной недостаточности. Такая болезнь встречается довольно часто, поэтому вы должны быть во всеоружии!

    План обследования больных следующий:

  1.  Общий анализ крови в динамике.

  2.  Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, глюкоза, амилаза, натрий, калий).

  3.  Коагулограмма.

  4.  Определение в крови при острой сердечной недостаточности уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонины, миоглобин) в динамике.

  5.  Динамическое ЭКГ-исследование и обследование с дополнительными отведениями по показаниям.

  6.  Рентгенография сердца и легких.

  7.  ЭхоКГ по показаниям.

  8.  Сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом.

 

  Основной целью терапии и обследования является сохранение максимального количества жизнеспособного миокарда (ограничение очага некроза), профилактика и терапия осложнений. Обязательна госпитализация в отделения (палаты) интенсивной терапии. При отсутствии осложнений при острой сердечной недостаточности длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляет - 3 суток, на протяжении которых необходимо соблюдать постельный режим. Постоянно производится ЭКГ-мониторирование, при возможности определяются другие гемодинамические параметры.

 

  Основная задача врача в острейший период обследования - снятие болевого синдрома. Для этого применяют внутривенные введения наркотических анальгетиков (морфин, промедол), проводится нейролептаналгезия (одновременное введение дроперидола - 1-2 мл 0,25%-ного раствора, и фентанила – 1-2 мл 0,005%-ного раствора). Эти препараты используются и на догоспитальном этапе. При госпитализации при острой сердечной недостаточности в ранние сроки (до 8 ч) обязательной является тромболитическая терапия и антикоагулянтная терапия. Для тромболизиса используются стрептокиназа (стрептодеказа, целиаза), урокиназа, проурокиназа, тканевой активатор плазминогена. Наиболее часто применяется стрептокиназа внутривенно. Первая доза (200 000-250 000 ME) вводится струйно для нейтрализации циркулирующих антител к стрептокиназе, после чего переходят на медленное введение в течение 1-2 ч. Суммарная доза не превышает 1 000 000- 1 500 000 МЁ. Стрептокиназа обеспечивает восстановление коронарного кровотока у 50-60% пациентов, урокиназа и тканевой активатор плазминогена - у 60-70%.

 

  Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии: обширная травма или хирургические вмешательства в течение 2 предшествовавших месяцев, инсульты - в течение 6 месяцев, наличие высокой артериальной гипертензии, язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечения или геморрагический диатез при госпитализации, дополнительно для стрептокиназы - аллергические реакции, анафилаксия. Одновременно со стрептокиназой вводится внутривенно гепарин (однократно - 10 000 ЕД, затем около 1000 ЕД капельно в час). В последующие 7-10 дней гепарин (или низкомолекулярные гепарины) вводят подкожно (доза гепарина не превышает 10 000 ЕД 2 раза в день, под контролем свертываемости крови).

 

  Обязательным компонентом терапии являются нитраты (при отсутствии гипотонии). Они могут назначаться как внутрь в обычных терапевтических дозах, так и вводиться длительно капельно внутривенно (под контролем артериального давления). Нитраты уменьшают работу сердца, снимают коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток, особенно - су-бэндокардиальный.

  При терапии больных широко используются в-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, в обычных терапевтических дозах. Их использование существенно улучшает ближайший и отдаленный прогноз (снижение летальности на 20-25%), преимущественно из-за антиаритмического и антиишемического действия. Основные противопоказания - брадикардия, гипотония, нарушения проводимости, бронхиальная астма, выраженная сердечная недостаточность.

 

  В настоящее время уже с первого дня госпитализации назначаются дезагреганты, преимущественно аспирин в дозе 100-125 мг в сутки при отсутствии противопоказаний. Достаточно широко в комплексной терапии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Показания к их назначению - сердечная недостаточность или же систолическая дисфункция миокарда (фракция изгнания < 45%). Вполне допустимо применение кальциевых антагонистов, предпочтительнее - дигидропирйдины длительного действия (амлодипин, фелодипин) или же медленно всасывающиеся формы нифедипина (коринфарретард, адалат SR, осмоадалат), верапамил с учетом известных противопоказаний.

 

  Присоединение осложнений является показанием для их терапии. При фибрилляции желудочков - дефибрилляция, при резкой брадикардии при нарушении проводимости - атропин внутривенно и временная кардиостимуляция, при жизнеугрожающих аритмиях - антиаритмические препараты (лидокаин, амиодарон, соталол). При наличии истинного кардиогенного шока используются адреностимуляторы (допамин, добутамин капельно внутривенно) в сочетании с глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон внутривенно), а также контрпульсация. У больных с острой сердечной недостаточностью препаратами выбора являются петлевые диуретики внутривенно (фуросемид до 100 и более мг), нитраты внутривенно (нитроглицерин, динитраты, нитропруссид натрия), ингаляция кислорода. Нежелательно применение сердечных гликозидов.

 

  Лечебную физкультуру начинают при отсутствии болей и осложнений уже на 2-й день после госпитализации. В нашей стране используются режимы 3-4-недельной стационарной реабилитации. В большинстве западных стран длительность стационарного лечения не превышает 7 суток при неосложненном заболевании, широко используется ангиопластика, а при наличии специальных показаний - аортокоронарное шунтирование.